Negativa de cobertura de cirurgias, exames e procedimentos

A negativa costuma aparecer como recusa de exame, cirurgia, internação ou procedimento, com justificativas como "fora do rol", "carência", "doença preexistente" ou "não previsto no contrato".

Seus direitos

• Você pode pedir que a operadora informe por escrito o motivo da negativa, com a cláusula do contrato ou a norma em que se baseia.
• O rol da ANS é a referência básica de cobertura, mas a lei admite cobertura de tratamento fora do rol em situações específicas, como prescrição médica fundamentada e comprovação científica de eficácia (Lei 14.454/2022).
• É abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar (Súmula 302 do STJ).
• Os contratos de plano de saúde seguem o Código de Defesa do Consumidor, exceto os de autogestão (Súmula 608 do STJ).
• Guarde prova de cada etapa: número de protocolo com data, hora e nome de quem atendeu, os e-mails enviados e os prints das respostas por mensagem e da negativa no aplicativo.
• Silêncio também é negativa: quando a operadora não responde no prazo, a falta de resposta pode ser tratada como recusa.
• Autogestão é o plano administrado pela própria empresa, órgão público ou entidade de classe para seus funcionários e associados, como Geap, Camed, Postal Saúde e IASSEPE. Neles não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, mas continuam sujeitos à Lei 9.656/1998 e podem ser discutidos na Justiça.

O que fazer

1. Peça a negativa por escrito e anote o número de protocolo do atendimento.
2. Registre uma reclamação na ANS (NIP), informando o protocolo da operadora.
3. Em caso de urgência, busque orientação jurídica imediatamente: pode caber pedido de liminar.
4. Peça ao médico um laudo completo e específico: diagnóstico, tratamento indicado, urgência, o que já foi tentado e por que não há alternativa. É a peça que sustenta todo o pedido, e o escritório orienta o médico sobre os pontos que ela precisa conter.
5. O laudo pode ser de médico não credenciado ao plano. O que vale é a prescrição fundamentada de quem acompanha o caso.

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